Three Mile Island (TMI-2) Kazası
TMI-2 neden hâlâ önemli?
Three Mile Island-2 (TMI-2) kazası, nükleer güvenlik tarihinin yalnızca teknik bir arıza örneği değildir. Bu olay; tasarım, ekipman, insan performansı, işletme prosedürleri, eğitim, yönetim, düzenleyici denetim ve kamu iletişiminin aynı güvenlik zincirinin parçaları olduğunu gösteren dönüm noktalarından biridir.
Aşağıdaki anlatım, verilen özgün TMI-2 içeriğinin olay sırasını ve ayrıntılarını korunarak HTML5 Editorial yapısına taşınmış, teknik anlamı güçlendirilmiş ve kaza sonrasında çıkarılan dersler ayrıca vurgulanmıştır.
Three Mile Island nükleer santralı
ABD’nin Pennsylvania eyaletinin Dauphin kazasında
bulunan basınçlı su reaktörü (PWR) tipinde
bir nükleer santraldır. Susquehanna nehri üzerinde
bulunmaktadır ve 2 üniteden oluşmaktadır. İlk ünitesi Nisan 1974’de, ikinci ünitesi
ise yaklaşık 1 yıl önce Şubat 1978’de devreye
alınmıştır. Santral, şu anda piyasadan silinmiş olan
Babcock & Wilcox tasarımı bir modeldir. Bu tasarımlarda 2 soğutma suyu
döngüsü, her döngü üzerinde tek geçişli buhar üreteci,
reaktörden buhar üretecine 1 sıcak ayak, buhar
üretecinden reaktöre 2 soğuk ayak, ve iki soğutucu suyu
pompası bulunmaktadır. Soğutma suyu döngülerinden
birinde basınçlandırıcı bulunmaktadır. TMI-2'nin sahibi
Metropolitan Edison (Met-Ed)
şirketidir.
Kaza bu
santralının ikinci
ünitesinde, 28 Mart 1979 tarihinde meydana
gelmiştir ve kısmi
reaktör kor erimesi ile sonuçlanmıştır. Kaza meydana
geldiğinde, bu santrala en yakın yerleşim birimi 16 km
uzaklıktaki Harrisburg'da yaklaşık 90,000 kişi
yaşamaktaydı.
TMI-2, ABD
tarihinde ticari nükleer santrallerde
meydana gelmiş en önemli
kazadır ve yedi seviyeli
Uluslararası Nükleer Olay Ölçeğinde
beşinci seviye olarak sınıflandırılmıştır.
Kaza nükleer olmayan ikinci su soğutma
sisteminde başlamış ve daha sonra birincil su soğutma
sistemindeki bir rahatrlatma vanasının sıkışarak açık
kalmasıyla büyüyerek devam etmiştir. Açık kalan
vana nedeniyle büyük miktarlarda reaktör soğutma suyu,
soğutma sisteminin dışına kaçarak koruma kabuğunun içine
dolmuştur. Bu mekanik hatalar, daha sonra santral
operatörünün durumu tam anlamayamaması nedeniyle verdiği
hatalı kararlarla katlanarak devam ederek, yakıtın
erimesi ile sonuçlanmıştır.
Bu kaza
sonucunda, operatör eğitimlerinin yetersizlikler,
kumanda odasındaki gösterge tasarımlarında ve
insan-makina arayüzündeki zayıflıklar ortaya çıkmıştır.
Özellikle, yanlış tasarlanan bir kumanda ışığı nedeniyle
operatör santralın su ile dolu olduğunu düşünerek acil
durum soğutma pompalarını yanlış bir kanaatla kapatmış,
bu da soğutma suyunun sıcaklığının ve basıncının artması
ile sonuçlanmıştır.
Kaza sonrasında halkta nükleer güvenlikle ilgili
kaygılar oluşmuş, nükleer karşıtı gruplar ortaya çıkmış ve
bu gruplar halk desteği ile daha
da güçlenmiştir. Ayrıca oluşturulan daha
sıkı yönetmelikler ve tasarıma eklenen ilave nükleer
güvenlik sistemleri nedeniyle, nükleer enerjinin
maliyeti artımış, bu da ABD çapında yeni nükleer santral
inşaatlarının sayısında hızlı bir azalış ile
sonuçlanmıştır.
Kazanın olduğu ünitenin temizlenmesine
Ağustos 1979'da başlanmış ve bu temizleme çalışmaları 1
milyar dolarlık bir maliyetle Aralık 1993 tarihine kadar
devam etmiştir.
Three Mile Island Santralinin Güncel Durumu
TMI-2: Kaza ünitesi bugün
TMI-2 bugün elektrik üretiminde değildir ve decommissioning sürecindedir.
NRC'nin 18 Mart 2026 tarihli kaydına göre TMI-2'nin lisans statüsü DECON'dur.
Yakıtın tamamına yakını reaktörden ve ilgili sistemlerden çıkarılmış durumdadır; NRC,
geride kalan artık yakıt miktarını ilk çekirdek envanterinin yaklaşık %1'inden az,
1.125 kg'dan daha düşük olarak vermektedir. Çıkarılan TMI-2 yakıt/debris malzemesi
Idaho'daki INL sahasında depolanmaktadır.
TMI-2 için NRC'nin tahmini kapanış yılı 2052'dir.
2025 yılında TMI-2 Solutions tarafından güncellenmiş decommissioning planı sunulmuş
ve NRC incelemesi devam etmektedir.
Aynı sahadaki TMI-1: Bugünün dikkat çekici gelişmesi
TMI-2 ile karıştırılmaması gereken diğer ünite, 2019'da kalıcı olarak kapatılan
Three Mile Island Unit 1'dir. Bu ünite, 2025 yılında NRC tarafından
Christopher M. Crane Clean Energy Center (CCEC) olarak yeniden adlandırılmıştır.
CCEC için 2024'te yeniden işletmeye alma süreci başlatılmıştır. NRC, 2026 yılında
lisanslama, çevresel inceleme, güvenlik ve tesis hazırlığı kapsamında kapsamlı inceleme
ve denetimler yürütmektedir. Constellation'ın 2026 açıklamalarında yeniden başlatma
hedefi 2027 olarak ifade edilirken, ticari işletmeye dönüşün NRC'nin
gerekli onaylarına ve tesisin güvenli işletmeye hazır olduğunun gösterilmesine bağlı
olduğu vurgulanmaktadır.
Böylece bugün Three Mile Island sahası iki farklı nükleer enerji hikâyesini aynı
anda taşımaktadır: TMI-2 geçmişteki ağır kazanın uzun süreli söküm ve yönetim
sürecini sürdürürken, TMI-1/CCEC yeniden işletmeye dönüş için düzenleyici incelemeden
geçmektedir.
Kaza Öncesi Nükleer Güvenlik Anlayışı
ANA DERS — TASARIMA AŞIRI GÜVEN
TMI-2'nin en önemli tarihsel mesajlarından biri, çok sayıda güvenlik sistemi bulunmasının tek başına yeterli olmadığıdır. Sistemler kadar, bu sistemlerin gerçek durumda nasıl davrandığının anlaşılması ve insanın doğru karar verebilmesi de güvenliğin parçasıdır.
TMI-2 kazası öncesi, nükleer güvenlik
tamamen teknik güvenilirlik, ekipmanların ve iş
yöntemlerinin kalitesi kalitesi üzerine
kurulmuştu. Tasarım aşamasında kazaları önleyici sayısız tedbir üzerinde çalışmalar yapılmıştır.
Reaktörlerde meydana gelebileceği öngörülmüş hemen hemen
her türlü olay hesaba katılarak tasarlanmış, bunlara karşı tedbirlerin
tasarıma eklenmesine özen gösterilmiştir. Santral
operatörlerinin görevinin santralı tasarımda öngörülen güvenlik düzeyinde tutmaktan ibaret
olduğu düşünülmüştür. İş yöntemleri, insan hatası
riskini en aza indirgeyecek ve kişilerin önemini
azaltacak şekilde düzenlenmeye çalışılmıştır.
Mühendisler yaptıkları nükleer
santral tasarımları ile övünmekteydi. Öyle mükemmel
tasarımlar yapılmıştı ki, tasarım birçok güvenlik
sistemi ile donatıldığı gibi bunların arızalanması da dikkate alınarak yedek
sistemler de tasarıma ilave edilmişti. Hatta
yedeğin de yedeği bulunmaktaydı. Tasarım odaklı güvenlik
anlayışına göre korkmaya gerek bulunmamakta idi. Herşey
tasarımda düşünülmüştü. Operatörler tesisi işletme
klavuzlarında belirtildiği gibi işletmesi halinde,
tesisde kaza olmasının neredeyse mümkün olmadığı
düşünülüyordu.
Aslında bu güvenlik anlaşıyı, ilk
çıktığı seferde batan Titanik gemisi hizmete girdiği
yıllarda
sergilenen yaklaşıma çok benzemekte idi. Tinatik gemisi
devreye girdiğinde, onun yapımcıları bu geminin
batmasının mümkün olmadığını idda ediyordu. Teknolojiye
olan bu aşırı güven ve teknolojik kibir, 15 Nisan
1912'de dünyanın en büyük denizcilik kazası ile
sonuçlanmıştır.
PWR Türü Santrallarda Güvenlik Mantalitesi
ANA DERS — ÜÇ TEMEL GÜVENLİK HEDEFİ
Reaktörü kontrol altında tutmak, çekirdekten ısıyı uzaklaştırmak ve radyoaktif maddeleri çoklu engeller içinde tutmak birbirini tamamlayan hedeflerdir. TMI-2, özellikle reaktör kapatıldıktan sonra artık ısının uzaklaştırılmasının ne kadar kritik olduğunu gösterdi.
Bir nükleer santralın güvenle
işletilebilmesi için,
- R eaktörün sürekli kontrol altında tutulması,
- Yakıt bölgesinde üretilen enerjinin sürekli reaktörden uzaklaştırılması (yakıtın sürekli soğutulması),
- R adyoaktif maddelerin her halükarda zapturapt altında tutulması,
gerekmektedir.
Bu şartlaran bir veya birkaçının gerçekleştirilememesi,
kazaya sebep olmaktadır. Basınçlı Su
Reaktörlerinde
"mühendislik tasarımı" bu üç şart garanti altına alınacak şekilde yapılmaktadır.
İlk şart olan reaktörün sürekli kontrol
altında tutulması amacıyla, kontrol çubukları
kullanılmaktadır. Nükleer santrallerde bölünme tepkimesinin
kontrolü
nötron yutan malzemelerden imal edilmiş kontrol
çubukları yardımıyla gerçekleştirilmekte, güç üretimi
arttırılıp azaltılabilmekte veya güç üretimi tamamen
kapatılabilmektedir. Bu çubuklar yardımıyla reaktör yavaş
yavaş kapatılabileceği gibi, hassas detektörler
yardımıyla ölçülen sıcaklık, basınç, güç seviyesi gibi
parametrelerin değerine göre kontrol sistemi tarafından
otomatik olarak da çok kısa bir zaman
aralığında kapatılabilmektedir. Bütün bunlara ek
olarak, reaktörün uzun-vadeli bir şekilde kapalı
kalmasını garanti altına alabilmek amacıyla
nötron-yutan sıvıları reaktör kalbine enjekte eden
sistemler tasarıma eklenmiştir.
İkinci şart olan yakıtın sürekli
soğutulabilmesi için de PWR'lar 3 adet ana soğutucu
suyu döngüsü ile donatılmıştır.
- BİRİNCİ DÖNGÜ: Üretilen nükleer enerji ile birinci döngü soğutucu suyu ısıtılmakta, yüksek sıcaklıklara çıkan bu su ile buhar üretecinde ikinci döngü suyunun buharlaşması sağlanmaktadır (300 °C civarında sıcaklılara çıkan suyun buharlaşmaması için birinci döngü yüksek basınç altında tutulmatadır).
- İKİNCİ DÖNGÜ: İkinci döngüde oluşan yüksek enerjili buhar türbin kanatlarına çarparak türbinin dönmesi sağlamakta böylece jeneratörde elektrik enerjisi üretilmektedir.
- ÜÇÜNCÜ DÖNGÜ: Denizden veya nehirden alınan soğuk sudan oluşan üçüncü döngü yardımıyla türbinden çıkan enerjisini kaybetmiş buhar, tekrar buhar üretecine göndermek amacıyla yoğuşturulmakta, yani suya dönüştürülmektedir.
Ana sistemin görevini yerine
getiremediği durumlarda kullanılmak üzere tasarıma yedek
sistemler eklenmiştir. Örneğin birinci döngünün görevine
yerine getiremedi durumlarda kullanılmak üzere acil
durum kor soğutma sistemleri yedekte beklemektedir. Döngülerdeki pompa arızalandığında, yerine
kullanılabilecek yedek pompalar bulunmaktadır.
Diğer yandan, diğer elektrik üretim
tesislerinden farklı olarak, çalışır durumdaki bir
nükleer reaktör kapatıldığında, güç üretimi azalsada
nükleer yakıtta enerji üretimi devam etmektedir. Nükleer
santral kapatıldıktan sonra bile yakıtın soğutulmaya devam
etmesi gerekmektedir. Bu amaçla, reaktörün kapalı olduğu
durumlarda kullanılmak üzere, yedekli "artık ısı" kor soğutma
sistemleri bulunmaktadır.
Üçüncü şart olan
radyoaktif maddelerin her halükarda zapturapt altında
tutulması için radyoaktif maddeler ile çevre arasında
"çoklu engeller" kullanılmaktadır. Radyoaktif maddeleri
zapturapt altında tutmak için kullanılan ana engel yakıt
matrisinin kendisi ve yakıt peletlerinin içine konduğu
yakıt zarfıdır. Bunun çevresinde reaktör kabı basınç
sınırı bulunmaktadır. Bu sınır nükleer yakıtı barındıran
basınç kabı ve soğutma suyu döngüsünden oluşmaktadır.
Normal olarak, radyoaktif maddeler ile çevre arasına
konmuş son engel koruma kabuğu binasıdır. Bu bina tipik
olarak çelikle güçlendirilmiş betondan yapılmış büyük
bir yapıdır. Koruma kabuğu hem reaktör kalbinde bulunan
radyoaktif maddelerin kaza durumunda dışarı salınmasını
engellemekte, hem de güvenlikle ilgili santral
donanımlarının dış tehlikelere karşı korunmasını
sağlamaktadır.
Bu Sayfada Kazayı Nasıl Okumalı?
Bu olay yalnızca “bir vana açık kaldı ve yakıt eridi” şeklinde okunmamalıdır.
Kronoloji; ikincil taraftaki başlangıç olayı → türbin tarafının devre dışı kalması
→ reaktörün kapanması → artık ısının devam etmesi → PORV'nin açık kalması →
soğutucu kaybı → operatörlerin yanlış teşhisi → acil durum soğutmasının azaltılması
→ çekirdek soğutmasının bozulması → yakıt hasarı → radyoaktif suyun yayılması →
acil durum yönetimi → soğutmanın yeniden sağlanması zinciri üzerinden
okunmalıdır.
Three Mile Island kazası gerçekleştiği sırada
santralın ikinci ünitesi (TMI-2) yaklaşık 1 yıl önce
devreye girmiş yeni bir nükleer
santral ünitesidir. Diğer ünite (1. ünite) yakıt değiştirmek amacıyla kapatılmış
durumdadır.
Sıkıntılı Deneme İşletmesi Dönemi
Yeni olmasına rağmen, TMI-2 deneme
işletmesi sırasında birçok problem yaşanmıştır. Örneğin
daha üretime bile geçmeden ana soğutma suyu
pompalarından biri arızalanmıştır, birçok pompa, vana ve
acil durum sisteminde sıkıntılar ortaya çıkmıştır.
Aslında deneme işletmesi sürecinin yaklaşık %71'inde
reaktör kapalı halde kalmıştır. Bütün bunlara rağmen ABD lisanslama otoritesi NRC,
reaktörün performansını ticari işletmeye geçmeye
yetecek düzeyde bulmuş ve üniteye işletme lisansı
vermiştir.
The China Syndrome Filmi
İşin
ilginç yanı, bu kaza gerçekleşmeden 12 gün önce, 16 Mart
1979 tarihinde
sinemalara "The China Syndrome" adında bir filim
vizyona girmiştir. Başrollerini o yılların meşhur
sanatçıları olan Jane Fonda, Jack Lemmon, ve
Michael Douglas'ın oynadığı bu filim, bir nükleer
santraldaki güvenlik açıklarının ört-bas edildiğini
keşfeden bir televizyon muhabiri ile onun
kameramanının mücadelesini anlatmakta idi.
Kazadan Bir Gün Önce: Hava Kanallarına Sızan Su
TMI-2'yi kazaya götüren olaylar aslında 27 Mart Salı
günü akşama doğru başlamıştır. Bu saatlerde nükleer ile
alakalı olmayan türbin binasında bakım çalışmaları
gerçekleştirilmiştir. Bakım çalışanları, ikinci döngü
suyundaki mineralleri ve katışkıları temizleyen reçine
filtrelerdeki tıkanıklığı açmaya çalışmışlardır (suda
erimiş
minerallerin ikinci döngü borularında paslanmaya sebep
olması nedenilye filtrelenmesi gerekmektedir).
Bu çalışma sırasında, işçiler tıkanmış filtreleri basınçlı hava kullanarak
temizlemeye çalışmıştır. Nükleer
santralların ikinci soğutma suyu döngünlerindeki reçine
filtrelerinde tıkanıklık yaşamak aslında çok sık
karşılaşılan bir durumdur. Filteye basınçlı hava püskürtülerek filtrenin
temizlenmesi ve tıkanıklığın açılması kolaylıkla
sağlanabilmektedir. Fakat o gün çalışanların basınçlı
hava ile tıkanıklı gidermesi mümkün olmamıştır.
Bunun üzerine
bakım personeli, basınçlı
hava ile filtrenin üzerine
su püskürtüp filtreyi
temizlemeyi denemişlerdir.
Diğer yandan nükleer
santrallarde basınçlı hava ile açıp kapatılan pneumatic
vanalara basınçlı hava
göndermek için kullanılan ve hava kanallarından oluşan bir alt
sistem bulunmaktadır. Çalışanların
dikkatsizliği sonucunda filtreleri temizlemek için
kullanılan bir miktar su, pneumatic vanaları açıp
kapamak için kullanılan hava kanallarına sızmıştır.
Türbin-Jeneratör Tarafının Devre Dışı Kalması
Türbin-Jeneratör
Tarafının Devre Dışı Kalması
Bir gün önce gerçekleştirilen filtre temizleme
operasyonu sırasında, pneumatic vana hava kanallarına
kaçan suyu,
28 Mart Çarşamba günü sabaha karşı saat 4:37 civarında santral %97 güçte
çalıştığı bir sırada, santralın güvenlik ve otomatik
kontrol sistemi fark etmiş
ve santralın güvenlik yazılımı bunu bir tehdit olarak
algılamıştır. Güvenlik sistemi buna tepki olarak ikinci
taraf ana besleme suyu pompalarını durdurarak, türbin
tarafını aniden devre dışı bırakmıştır.
Aslında ikinci tarafataki ana besleme suyu pompasının
arızalandığı durumlar için tasarıma eklenmiş 3 adet
yedek besleme suyu pompası bulunmaktadır. Fakat
bunlar da yaklaşık 42 saat önce gerçekleştirilen bakım
sırasında sistemden izole edilmiştir. Bakım çalışanları
bu yedek pompalar ile ilgili vanaları daha sonra açmayı
unutmuştur (aslında, santral çalışıyor iken yedek besleme suyu pompalarının
sistemden izole halde olması, lisanslama otoritesinin şartlarına
aykırı bir durum oluşturmaktadır).
Türbin adasının devre dışı
kalması ile beraber, buhar üreteçlerine giden
ikinci döngü soğutucu suyu durmuş, santralın kontrol odasında, türbin ile alakalı uyarı ışıkları
yanıp sönmeye, uyarı alarmları ötmeye başlamıştır. Daha
önce böyle bir durumla karşılaşmamış ve benzer bir
durumla ilgili herhangi bir eğitim almamış operatörler
birden bire yanıp dönmeye başlamış alarm ışıkları karşısında ne
yapacaklarını şaşırmıştır.
Reaktör Tarafında Basınç ve Sıcaklığın Artması
Reaktöde üretilen enerji türbin tarafına
taşınamayınca, reaktör tarafındaki su döngüsünün
(birinci döngü)
sıcaklığı ve basıncı artmış ve otomatik kontrol sistemi
kontrol çubuklarını düşürerek reaktörü
kapatmıştır.
Nükleer santralları diğer enerji üretim
şekillerinden ayıran en önemli özelliklerden bir tanesi
de reaktör kapatıldıktan sonra enerji üretiminin normal
gücün yaklaşık %6-7 oranında devam etmesidir.
TMI-2; 943 MWe net çıkış gücüne sahip olduğundan, bunun
%6'su yaklaşık 60 MWe'e karşılık gelmektedir. 60 MWe
aslında küçük çaplı bir enerji üretim tesisinin üretim
kapasitesine eşdeğerdir. Reaktör kapalı bile olsa bu artık ısının reaktörden
uzaklaştırılması gerekmetedir. Reaktör soğutulmazsa, üretilen
enerji yakıt bölgesinin erimesi ile sonuçlanacaktır ki
bu nükleer santralların başına gelebilecek en önemli
kazalardan bir tanesidir.
Takılı Kalan Rahatlatma Vanası (P.O.R.V.)
ANA DERS — KOMUT DURUMU, GERÇEK DURUM DEĞİLDİR
Bir gösterge operatöre yalnızca bir komutun gönderildiğini söylüyorsa, ekipmanın gerçekten o konuma ulaştığını söylemez. Güvenlik-kritik ekipmanlarda gerçek fiziksel durumun güvenilir biçimde izlenebilmesi gerekir.
Takılı
Kalan Rahatlatma Vanası (P.O.R.V.)
TMI-2'de "artık ısı" nedeniyle soğutucunun sıcaklığı
ve basıncı yükselmeye başlamıştır. Basınçlı Su
Reaktörlerinde, reaktör kalbini soğutan birinci döngü
suyunun kaynamasını önlemek için, bu döngüyü yüksek basınç
altına tutmaya yarayan "basınçlandırıcı" adında bir
ekipman bulunmaktadır. Bu basınçlandırıcın tepesinde aynı düdüklü tencerelerde
olduğu gibi bir rahatlatma vanası bulunmaktadır
(P.O.R.V.). Reaktörün içindeki suyun basıncı belirli bir değeri
aştığında rahatlatma vanası açılmıştır. Belirli bir miktar
su/buhar karışımı bu vana yardımıyla reaktör sisteminden
boşaltılmasının ardından normalde 10 saniye sonra bu
vananın kapanması gerekmektedir. Fakat TMI-2'de bu vana
mekanik bir problem nedeniyle takılı kalmış ve kapanmamıştır.
Kontrol odasında
vananın açıldığını gösteren ışık yanmış, daha sonra
sönmüştür. Bu ışığın söndüğünü gören operatör vananın
kapandığını zannetmiştir. Halbuki santral tasarımında
ışığın yanması, sadece "vana aç sinyalinin vanaya
gönderildiği" anlamına gelmektedir. Işık vananın gerçek
konumunu gösterecek şekilde tasarlanmamıştır. Operatör bunu
bilmemekte, ışığın sönmesinin vananın kapandığı
anlamına geldiğini düşünmektedir.
Açık kalan bu vanadan
soğutma suyu sürekli dışarıya kaçmaya başlamıştır.
Nükleer santrallarda soğutma
suyunun reaktör dışına kaçması aslında istenmeyen ve
LOCA adı verilen özemli bir kaza türüdür. Otomatik kontrol
sistemi buna tepki olarak acil durum kor soğutma
sistemini otomatikman devreye almıştır.
Basınçlı su reaktörlerinin normal işletmesi sırasında,
nükleer yakıt çubuklarını sürekli su içinde tutmak
gerekmektedir. Bu yakıt çubuklarının etrafını saran su, ortaya çıkan nükleer
enerji nedeniyle ısınan yakıt çubuklarının soğutulması
açısından büyük önem taşımaktadır. Diğer yandan TMI-2
tasarımında, reaktör kalbindeki su seviyesini gösteren
bir gösterge bulunmamaktadır. Operatörler çok önemli
bir parametre olan reaktör kabındaki su seviyesini görememektedir. Su seviyesini suyun sıcaklığı,
basıncı ve
basınçlandırıcıdaki su seviyesi
yardımıyla tahmin etmeye çalışmışlardır.
Acil Durum Kor Soğutma Sisteminin Kapatılması
ANA DERS — YANLIŞ FİZİKSEL MODEL KAZAYI BÜYÜTEBİLİR
Operatörlerin olayın gerçek fiziksel durumunu yanlış yorumlaması, doğru çalışan bir güvenlik sisteminin devre dışı bırakılmasına yol açabilir. Bu nedenle prosedür, gösterge ve eğitim birlikte tasarlanmalıdır.
Üretilen fakat
reaktör kalbinde uzaklaştırılamayan enerji, artan
basınç, takılı kalan vanadan kaçan buhar ve acil durum
kor soğutma sisteminin reaktöre bastığı su nedenleriyle
basınçlandırıcıda su seviyesi çok yükselmiştir. Bu da
operatörlerde reaktör kabının su ile dolu olduğu ve acil durum kor
soğutma sisteminin yanlışlıkla devreye girdiği
izlenimini yaratmıştır. Operatörler, aldıkları
eğitimlerde, basınçlandırıcının su ile dolu olmasından
kaçınmaları istenmektedir. Bu yanlış izlenim, operatörleri, acil durum kor soğutma sistemini kapatmaya
itmiştir.
Acil durum kor soğutma sisteminin kapatılması akabinde,
üretilen enerji santraldan taşınan enerjiden fazla
olunca reaktör kalbi iyiden iyiye ısınmaya başlamıştır.
Kontrol odasında daha fazla alarm yanıp sönmeye
başlamış, bu da zaten şaşkın halde bulunan operatörleri
daha da telaş içine itmiştir.
Ana Soğutucu Suyu Pompalarının Kapatılması
Reaktör kalbinde ısınan su buhara dönüşmeye
başlamıştır. Basınçlı su reaktörlerinde birinci
döngüdeki suyu basınç altında tutulmakta ve buharlaşması
istenmemektedir. Buna rağmen soğutulamayan sistem
nedeniyle sürekli ısınan su buhara dönüşmüş,
reaktör ana soğutucu suyu pompaları şiddetli bir şekilde
titremeye başlamıştır.
Normalde bu pompalar buhar su karşırımını pompalayacak
şekilde tasarlanmamıştır. Aşırı titreme nedeniyle pompalar
görevini yapamaz hale gelmiş ve bunun sonucunda operatörler pompaları
devre dışı bırakmıştır.
Yakıtı Soğutan Bütün Mekanizmaların Devre Dışı Kalmış Olması
ANA DERS — SAVUNMA KATMANLARI TEK TEK KAYBEDİLEBİLİR
TMI-2, kazaların tek bir ekipman arızasından değil, birbirini izleyen olayların birden fazla savunma katmanını aynı anda zayıflatmasından büyüyebileceğini gösterdi.
Önce türbinin devre dışı kalması, sonra acil durum kor
soğutma sisteminin operatör tarafından devre dışı
bırakılması ve daha sonra da ısınan soğutucu suyunun
buhara dönüşmesi sonucunda ana soğutma suyu pompalarının
devre dışı kalmasıyla beraber reaktörde oluşan ısıyı
taşıyacan hiçbir mekanizma kalmamıştır. Ortaya çıkan ve
uzaklaştırılamayan nükleer enerji nedeniyle soğutucu
daha fazla ısınmış ve buharlaşmıştır. Diğer yandan operatörler basınçlandırıcı su
seviyesi ve yüksek basınca bakıp reaktörü halen su dolu
sanmaktadır. Halbuki basınçlandırıcıdaki su seviyesi
reaktör kalbinde oluşan buhar ve takılan vana nedeniyle yüksek
gözükmektedir.
Reaktör soğutucu suyu
buharlaşması devam ettikçe, yakıt çubukları açıkta kalmış ve sonuçta soğutulamayan yakıtın
sıcaklığı artmıştır. Nükleer yakıt 2865 °C'ı geçtiğinde
çubukları erimeye başlamaktadır. Bu bir nükleer reaktörün
başına gelebilecek en kötü felaketlerden bir tanesidir.
Bu arada kontrol odasında yakıt sıcaklığını belirten
gösterge en fazla yaklaşık 380 °C'ı gösterebilmektedir. Dolayısıyla operatörler yakıt
sıcaklığının erime noktasının üzerine çıkmakta olduğunu
da
anlayamamıştır.
Soğutma Suyunun Radyoaktif Hale Gelmesi
Eriyen
yakıt çubukları ile beraber, soğutma suyuna çok miktarda
yüksek seviyeli radyoaktif madde geçmiştir. Soğutma suyundaki radyasyon
düzeyi aşırı derece artmaya başlamıştır.
Radyoaktif Soğutma Suyunun Reaktör Binasının Zeminine Dolması
Radyoaktif
Soğutma Suyunun Reaktör Binasının Zeminine Dolması
Bu yüksek radyasyon ile
kirlenmiş soğutma suyu aynı zamanda takılı kalmış
rahatlatma vanasından reaktör dışına koruma kabuğunun
içine kaçmaya devam etmiş ve koruma
kabuğuna bulunan bir boşalma tankını doldurmuştur.
Yakıtın da erimesiyle beraber
yüksek düzeyde radyoaktif hale gelmiş soğutma suyu,
tankın taşmasına tankına doldurarak, tankın taşmasına sebep
olmuş, taşan su reaktör binasının tabanını doldurmaya
başlamıştır.
Koruma kabuğunun tanabındaki hazneyi dolduran radyoaktif
su, koruma kabuğundaki radyasyon seviyesini arttırmış
ve kontrol odasında koruma kabuğunda yüksek radyasyon
tespit edildiğini gösteren uyarı ışıkları yanıp
sönmeye, uyarı sinyalleri ötmeye başlamıştır.
Yardımcı Sistemler Binası Tabanının Radyoaktif Su İle Dolması
Koruma kabuğu içindeki tank
dolduğunda, bu suyu yardımcı sistemler binasına basan
başka bir sistem devreye girmiş ve bu sistem fazlalık
suyu yardımıcı sistemler binasındaki başka bir tanka
pompalamaya başlamıştır. Yardımcı sistemler binasındaki tank da dolup taşmış,
radyoaktif soğutma suyu bu
binanın tabanını da doldurmaya başlamıştır. Yardımcı
sistemler binasında da yüksek radyasyon olduğunu belirten
uyarı ışıkları yanıp sönmeye ve alarmları çalmaya
başlamıştır. Arda arda meydana gelen olaylar, kumanda
operatörlerini dehşete düşürmüş, bütün bu karmaşa, yanıp
sönen ışıklar, çalan alarmlar altında büyük bir kafa
karışıklı içinde operatörler reaktör kalbine soğutucu
suyu basıp üretilen enerjiyi uzaklaştırmaya
çalışmaktadır.
Operatörler reaktör kalbini dolduran yüksek basınçlı buhar nedeniyle kalbe
bir türlü su
basamamıştır.
Rahatlatma Vanasının Açık Kaldığının Farkedilmesi
Kazanın başlamasından yaklaşık 2 saat
sonra, saat sabaha karşı 6:22'de operatörler rahatlatma
vanasının açık kaldığını, buradan radyoaktif soğutma
suyunun kaçtığını fark etmiştir. Operatörler kesme vanasını kullanarak
bu hattı kapatarak reaktör kalbinden su kaçmasını
nihayet durdurmuştur.
Saha ve Genel Acil Durum İlan Edilmesi
Sabah saat
6:56'da durumun ciddiyetini anlayan santral personeli
SAHA ACİL DURUMU ilan etmiştir. bundan 15 dakika sonra da
GENEL ACİL DURUM ilan edilmiştir. Saat 7:00'de
durumu Pennsylvania Acil Durum Ajansına, 7:45'de de
Amerikan Nükleer Lisanslama Otoritesi (NRC)ye
bildirim yapılmıştır. Kontrol odası ekibiyle doğrudan
irtibat halinde olacak şekilde bir Yerel Acil Durum
Destek Birimi oluşturulmuştur. Fakat kazaya müdahale
etmek isteyen personeldeki kafa
karışıklığı nedeniyle destek birimine gelen ve buradan
kontrol odasına giden iletişimde büyük karmaşa ve bilgi
kirliliği yaşanmıştır.
Kimse santral gerçekleşen durumun ne olduğunu
anlayamamıştır.
Lisanslama Otoritesinin Yetersizliği
Lisanslama Otoritesi NRC o yıllarda daha önce böyle
bir durumla karşılaşmadığı için çok fazla tecrüye sahip
değildir.
Dahası NRC'nin Acil Durumlar için daha önceden
belirlenmiş bir rolü ve yetkisi de bulunmamaktadır.
Lisanslama Otoritesi bu tür acil durumlara hazırlıksız
ve ne yapacağını bilmemektedir. NRC o güne kadar sadece
lisans başvurularını incelemiş, lisans vermiş ve santral
sahasına gidip denetimler yapmıştır. Hatta
NRC'nin o yıllardaki personel profili bile nükleer
denetimden çok nükleer promosyonu yapar niteliktedir. Kaza
sırasında ne
yapılması gerektiğini bilinçli bir şekilde söyleyen
hiçbir destek birimi bulunmamakta ve her kafadan bir ses
çıkmaktadır.
ANA DERS — BİLGİ AKIŞI DA BİR GÜVENLİK SİSTEMİDİR
Teknik durumun doğru anlaşılması kadar, santral, düzenleyici kurum, yerel makamlar ve kamuoyu arasında doğru bilginin zamanında paylaşılması da acil durum yönetiminin parçasıdır.
İletişim
Problemleri
Bu hazırsızlığın en önemli kanıtı da reaktör kumanda
odasında acil durumlar için düşünülmüş bağımsız bir
telefon hattı bulunmamasıdır. Acil durum ileşimi için
sadece 2 adet normal şehir telefon
şebekesi kullanılmıştır. Bu nedenle operatörlerle destek
ekibi arasında doğrudan bir iletişim sağlanmakta büyük
zorluklar çekilmiş, destek için aranan numaralar
sürekli meşgul çalmış, dışardan arandığındada kumanda
odasının telefonuna ulaşılmasında güçlük yaşanmıştır. Ayrıca
kumanda
odasındaki telefonun hoparlörü bulunmamaktadır
(speakerphone). Nükleer felaketin yaşanmasının yanısıra,
tam bir iletişim felkatinin yaşandığı bu hengame
içerisinde reaktördeki ciddi kaza durumuna müdahale
edilmeye çalışılmıştır.
Günün sabah saatlerinde operatörler reaktör kalbinin
basıncını yükseltip yakıt çubuklarını açıkta bırakan
buharlaşmayı bastırmaya çalışmıştır. Öğleden sonra ise
operatörler acil durum kor soğutma sisteminin devreye
girmesini sağlamak için bu sefer sabah yaptıklarının tam tersini
yapıp reaktör kalbindeki basıncı düşürmeye çalışmıştır.
Hidrojen Patlaması Tehlikesi
Bu arada reaktör kalbinde eriyen yakıt
nedeniyle ortaya çıkan yanıcı hidrojen gazı birikmeye başlamış ve öğleden sonra saat
13:30
sıralarında reaktörde mini bir hidrojen
patlaması meydana gelmiştir.
Halkın
Kazayı Duyması
TMI-2'deki acil durumun
Harrisburg yerel radyosu KBO muhabiri tarafından polis
telsizlerinden duyulması ve halka
duyurulmasının ardından, Pennsylvania vali yardımcısı
William Scranton meyda
üzerinden halka problem
yok mesajları verilmiştir. Santral çevresindeki
halk arasında durumun ne kadar ciddi olduğuna ilişkin
dedikoduların yayılması engellenmeye çalışılmıştır.
Halkla İlişkiler Rezaleti
Meyda
karşısına kaza ile ilgili açıklamalar yapmak üzere daha
önce halkla ilişkiler konusunda herhangi bir tecrübeye
sahip olmayan bir mühendis olan Met.Ed.'in genel müdür
yardımıcısı Jack Herbine basının
karşısına çıkmış, tecrübesizce açıklamalarda bulunmuş,
medya tarafından
sorulan birçok soruya doğru düzgün cevap verilememiştir.
Gün Boyunca Kafa Karışıklığı
Öğleden sonra, acil durum kor soğutma sistemi devreye
sokmak amacıyla verilen uğraşlar sonuçsuz kalmış,
reaktörde birşey değişmemiştir. Bütün gün devam eden
uğraş sonucunda bu sefer akşam saatlerinde fikir
değiştirerek operatörler ve destek ekibi tarafından yine basıncın
arttırılmaya çalışılmasına karar verilmiştir.
Soğutmanın Yeniden Sağlanması: Kazanın İlerlemesinin Durdurulması
ANA DERS — KAZAYI YÖNETMEK, KAZAYI ÖNLEMEK KADAR ÖNEMLİDİR
Kazanın başlangıç koşulları tamamen önlenemese bile doğru teşhis, doğru prosedür ve güvenilir ekipman ile ilerlemesi durdurulabilir. Bu yaklaşım modern kaza yönetiminin temelidir.
Reaktör kalbindeki basınç arttırılmaya çalışılırken,
saat 19:50 civarında reaktör ana soğutucu suyu pompalarından birinin
çalıştırması sağlanmıştır. 16 saatlik uğraş sonucunda
reaktörün tekrar basınçlanması sağlanmış ve reaktör kalbinin
soğutulması yeniden başlamıştır.
Fakat malesef reaktör kalbinde
kısmı yakıt erimesi meydana geldiğinde, radyoaktif maddeler
reaktör koruma kabuğu ve yardımıcı binasına sızmış ve bu
bölgeleri radyoaktif hale getirmiştir. Hatta kontrol
odasında bile radyasyon olduğuna dair uyarı sirenleri
çalmaya başlamıştır. Santral reaktör binasında
radyasyon seviyesi çok yükselmiş ve çalışanlardan acil
durum maskelerini takmaları istenmiştir. Çalışmalar çok
zor şartlar altında gerçekleştirilmiştir.
Kazadan bir gün sonra, 29 Mart sabah saat 8:30'da, santralde gönüllü bir çalışan
Ed Hauser, çok büyük risk alarak koruma kabuğunun içine
girmiş ve bina tabanına biriken sudan numune almıştır.
Suyun çok yüksek seviyede rasyasyon içerdiği bu sayede
anlaşılmış ve kazanın ciddiyeti ortaya çıkmıştır.
Lisanslama Otoritesi de halka yaptığı açıklamalarda yanlış bilgiler aktarmıştır. Halk arasında radyasyon
sızıntısı ile ilgili dedikodular artarak devam etmiş,
halk telaşlanmaya başlamıştır. Perşembe günü elektrik
şirketi karşı harekat grubu sahaya gelmiş ve operatörlerle
görüşmelere başlamıştır.
İşin ciddiyetinin ortaya çıktığı
halde,
Pennsylvania valisi Dick Thornburgh elektrik şirketinden
aldığı yanıltıcı bilgiler ışığında bir basın toplantısı
düzenleyerek, halktan günlük hayatlarına hiçbirşey olmamış
gibi devam etmesi istenmiştir. Böylece halka yanlış
bilgiler aktarılması ve halkla ilişkiler faciası büyüyerek
devam etmiştir.
Amerikan Başkanının Müdahalesi
O yıllarda, kendiside bir nükleer mühendis olan o
zamanın ABD Başkanı Jimmy Carter, ortaya çıkan halkla
ilişkiler rezaletine karşı, halkın güvendiği Harold
Denton isimli bir denetçiyi yetkili olarak santral
denetimine göndermiştir.
Hidrojen Patlaması Korkusu
Kazadan sonraki ikinci günden
itibaren, yakıtın erimesi sonucunda ortaya çıkan ve
reaktör kabında birikmekte olan hidrojenin patlayarak
felaketin boyutunun çok daha büyüyeceğinden korkulmaya
başlanmıştır. Rahatlatma vanası ara sıra açılarak
biriken hidrojen gazı reaktör basınç kabından tahliye
edilmiştir. Reaktör kabından boşaltılan hidrojen gazı bu
sefer koruma kabuğuna birikmeye başlamış, bundan sonra
da koruma kabuğunda biriken hidrojenin patlamasından
kaygılanılmaya başlanmıştır. Böyle bir patlamayı
engelleyebilmek için 30 Mart Cuma sabahından itibaren
biriken gazlar filtrelenerek radyoaktif asal gazlar (ksenon ve
kripton) bacadan dışarı salınmaya başlanmıştır. Böylece kaza,
santral dışı olumsuz etkilere sepeb olur hale gelmiştir.
Dışarıya radyoaktif madde salma süreci Cuma günü ve
gecesi devam etmiştir.
Halkın
Tahliyesi
Bunun ardından; "santral çevresinde yaşayan halkı
boşaltmaya gerek yok, sızıntı bilgileri dedikodu amaçlı
yapılıyor" diyen yetkililer birden bire ağız
değiştirerek, santral
çevresinde 30 kilometreye kadar yakınında yaşıyan bütün
hamile bayanlar ve çocuklar bu bölgeyi terk etmesini
istemiştir. Bu bölgedeki okullar kapatılmıştır.
Bu
çelişkili açıklamalar, halkın daha da kaygılanmasına
sebep olmuştur. Cumartesi günü telaşa gerek yok imajını
güçlendirmek için ABD Başkanı Jimmy Carter risk alarak santral
sahasını ve kontrol odasını ziyaret etmiştir.
Çelişkili
açıklamalar halkın sabrını taşırmış,
yetkililere güveni kalmayan santral çevresinde
30 kilometre yarıçapındaki alan içinde yaşmakta olan
140,000 kişi, evlerini gönüllü olarak boşaltarak
bölgeden kaçmaya başlamıştır.
8 kilometre yarıçapında yaşayanların
%50'si daha sonra bir daha evlerine hiç dönmemiştir. TMI santralının
2.ünitesinin yanına uzun süre kimse yaklaşamamış,
Ağustos 1979'da başlayan temizlik, Aralık 1993'e kadar
devam etmiş ve bu süre zarfında yaklaşık 1 milyar dolar
harcanmıştır.
Tam bir halka ilişkiler felaketine dönüşen kaza ardından
ABD'de anti-nükleer hareketler hızlanmış, nükleer
santral yönetmelikleri sıkılaştırılmış, bütün santral
tasarımları elden geçirilmeye başlanmış, birçok nükleer
santral projesi iptal edilmiş ve ABD'de nükleer santral
siparişleri sona ermiş ve ticari nükleer santral
sektöründe 2000'li yıllara kadar devam edecek büyük bir
durgunluk dönemine girilmiştir.
Kaza Sonrası Kurulan Komisyonlar
ANA DERS — KAZADAN ÖĞRENMEK KURUMSAL BİR FAALİYETTİR
TMI-2 sonrasında yapılan soruşturmalar, yalnızca kazanın nedenini bulmak için değil, düzenlemeleri, eğitimleri, insan faktörlerini, acil durum hazırlığını ve denetimi yeniden şekillendirmek için kullanıldı.
Kazadan iki hafta sonra ABD Başkanı Carter, kazayı
teknik olarak değerlendirip tavsiyelerde bulunmak üzere
Kemeny Komisyonunu adında bir çalışma grubu oluşturmuştur. ABD lisanslama
otoritesi de avukat Mitchell Rogovin liderliğinde kendi
soruşturma grubunu kurmuştur. Kazanın bu gruplar
tarafından incelenmesinin ardından "Alınan Dersler Görev
Gücü" adında toplu bir çalışma grubu daha meydana getirilmiş, bu görev gücünün çıkartımları
ve tavsiyeleri ışığında ticari nükleer enerji yönelik
nükleer güvenlik politikaları, nükleer altyapı,
lisanslama otoritesi, santral tasarımları komple elden
geçirilmiş ve yeniden düzenlenmiştir.
TMI-2'NİN EN BÜYÜK DERSİ
Nükleer güvenlik yalnızca makinenin güvenilirliği değildir. Güvenliğin gerçek ölçüsü; tasarım, insan, organizasyon, prosedür, eğitim, denetim ve acil durum yönetiminin beklenmeyen bir olay altında birlikte çalışabilmesidir.
Dünyada meydana gelmiş büyük nükleer
kazalar incelendiğinde, kazaya götüren sebeplerinin
aşağıda listelenen 5 ana başlık altında
toplandığı görülmektedir:
- Ortam ve koşullar,
- Zayıf tasarım,
- Kötü işletme,
- İnsan faktörü, ve
- İdari seperler.
Ortam ve koşullar
arasında; deprem, uçak çarpması, tsunami, dış kaynaklı
sel, aşırı soğuk gibi dış olaylar; yangın, iç kaynaklı
sel, yüksek enerji hatlarının kopması, boru hatlarında
kırılmalar, patlamalar gibi iç olaylar; gece/gündüz,
santrali devreye alma aşaması, bakım/onarım gibi işletme
koşulları; hataların örtbas edilmesi,
lisanslama/denetleme kuruluşuna müdahaleler, siyasi
baskılar ve ayrıca çeşitli şekillerde tezahür
edebilecek ticari ve çevresel baskılar bulunmaktadır.
Zayıf tasarım ve tasarım hatalarına;
reaktörde kararsız olacak işletme bölgelerinin
bulunması, koruma kabuğunun olmaması, kötü kontrol odası
ergonomisi, enstrümantasyon ve kontrol sisteminin
karmaşık olması, teşhise yönelik yardımcı sistemlerin
bulunmaması, tasarımda derinlemesine güvenlik
felsefesinin kullanılmaması gibi örnekler verilebilir.
Kötü işletme; kaza yönetim
prosedürlerinin ve planlarının bulunmaması, ticari
santralde deneylere öncelik verilmesi, çalışanların
yetersiz eğitimi, potansiyel kazalar üzerinde yeterince
çalışılmaması, risk analizlerinin yapılmaması,
acil durum planlarının bulunmaması, iletişim eksikliği
gibi husuları içermektedir.
İdari sebepler arasında; güvenlik
felsefesinin, politikasının ve kültürünün bulunmayışı veya yetersiz oluşu,
yöneticilerin öğrenen örgüt yapısı oluşturamaması,
personel seçiminde ehliyete önem verilmemesi, kazanılan tecrübelerin kullanılmaması, yeterince
bağımsız kontrol ve denetim öğelerinin bulunmaması,
kalite kültürünün oluşturulamaması gibi sebepler
bulunmaktadır.
Ve son olarakta insan faktörüne;
kurallara uymama, kazalar konusunda yeterli
eğitimlerinin bulunmayışı, fiziksel olayı yanlış
algılama, güvenlik kültürüne sahip olmama
sayılabilir.
Nükleer
enerji terminolojisinde “kaza” olarak nitelendirilen
sınırlı sayıda örnekte, kazaların tek bir sebebinin
olmadığı, kazaların yukarıda listenen 5 ana kategoride çok
sayıda sebebin bir araya gelerek meydana geldiği tespit edilmiştir
ABD’nin Pennsylvania eyaletinde 28 Mart
1979 tarihinde Three Mile Island santralının ikinci
ünitesinde (TMI-2) meydana gelen kaza bu kapsamda
değerlendirildiğinde, aşağıdaki tabloda listelenen
bulgular kaza sebebi bileşenleri olarak ortaya
çıkmaktadır.
TMI-2 Kazası’nın Sebepleri
Özgün içerikte kaza nedenleri; kaza şartları, tasarıma ait sebepler, işletmeye ait sebepler, personelden kaynaklanan sebepler ve idari sebepler olmak üzere beş ana başlıkta ele alınmaktadır. Bu sınıflandırma korunmuş ve tablo yeni HTML5 şablonuna uygun biçimde yeniden düzenlenmiştir.
| KAZA ŞARTLARI |
TASARIMA AİT SEBEPLER |
İŞLETMEYE AİT SEBEPLER |
PERSONELDEN KAYNAKLANAN SEBEPLER |
İDARİ SEBEPLER |
| Gece sabaha karşı Santralı hizmete-alma aşaması |
Zayıf kontrol odası ergonomisi Hatalı göstergeler Teşhis/Tespit sistemleri/yöntemleri yok |
Küçük kırıklara yönelik yöntemler yok Kaza idare planları yok Acil-durum planı yok Yetersiz eğitim |
Yanlış anlatım Birincil su envanter kontrolü yapılmamış Fiziksel olay yeterince anlaşılmamış |
Güvenlik felsefesinde kusur, ihmal ve yetersizlikler Tecrübe geri-bildirimi (değerlendirilmesi) eksik Yetersiz bağımsız denetim |
TMI-2 kazasından alınan en büyük ders;
1970'li yılların nükleer güvenlik modasının temelini
oluşturan "makinelere ve tasarıma aşırı güven" devrinin
sona ermesi olmuştur. TMI-2 kazasının ardından
insan performansının önemi daha iyi anlaşılmış ve
böylece nükleer güvenlik kavramının tarihsel gelişimi
yeni bir boyut kazanmıştır. TMI-2 kazası makineler
ve tasarımlar ne kadar mükemmel olursa olsun, kazaların
oluşabileceğini hatırlatmış ve insan
performansının arttırılması üzerinde
yoğunlaşacak şekilde çalışmalar sürdürülmüştür. Nükleer
santral güvenlik gerekleri ve personel eğitim
programları bu yeni bakış açısıyla komple yenilenmiştir.
Santralın kolay işletilir hale gelmesine yönelik
tasarıma yeni bileşenler eklenmiş ve kontrol sistemi
baştan aşağı elden geçirilmiştir.
Personele yönelik "göreve uygunluk" programları
başlatılmıştır.

TMI-2
kazası öncesi, elektrik üretim şirketleri nükleer
santrallarını aynen diğer tür santrallar gibi
düşünmekte, sadece ne kadar enerji ürettiği ve üretim
şirketinin ne kadar kar ettiği ile ilgilenilmekteydi.
Günlük işletme yerel
işletme-bakım gruplarına bırakılmıştı. TMI-2 kazası ile
beraber, şirket kültürünün
nükleer güvenlik açısından ne kadar önemli olduğu
anlaşılmış, kaza sonrasında organizasyon, işletme kültürü,
insan kaynakları gibi birçok yönetsel alanda üretim şirketlerinde önemli
değişikliler yapılması gerekmiştir.
Özellikle, insan hatasını telafi edebilen örgütsel yapılar
üzerine çalışmalar gerçekleştirilmiştir. Kaza sonrasında
bağımsız «Güvenlik Mühendisi» kavramı ortaya çıkmış,
böylece yeni bir meslek dalı oluşturulmuştur.
Bakım-onarım faaliyetlerinde kontrol ve doğrulama
noktaları ilave edilmiştir. Eğitim konusundaki yetersizlikler,
kazalara karşı uygun olmayan iş yöntemleri belirlenmiş
ve bunların geliştirilmesi için çalışmalar yapılmıştır.
TMI-2 kazasının ardından, santrallarda
eğitim simülatörleri yaygınlaşmıştır. Günümüzde işletme
halindeki birçok santralda kontrol odasının
birebir kopyasından oluşan bir eğitim simülatörü
bulunmaktadır. Bu aslında TMI-2 kazasından alınan
dersler sonucunda ortaya çıkmış bir gerekliliktir.
Normal durum, önemli olay ve kaza durumlarını içerecek
şekilde hemen
hemen bütün işletme koşullarının canlandırılabileceği simülatörler yardımıyla operatörler
eğitilmektedir. ABD'de nükleer santral
operatörlerinin 4-6 hafta aralıklarla,
simülatörde yenileme eğitimleri alması gerekmektedir.
TMI-2 kazasından sonra alınan bir başka ders,
lisanslama altyapısının kuralcı doğasının ne kadar
yanıltıcı olduğu konusunda
olmuştur. 1970'li yıllarda nükleer santral yapıp
işletmek isteyen kuruluşların etkileyici bir dizi
dokümantasyon, kurallar ve standartlar listesine uyması
gerekiyordu. Bu durum; lisans almış santralın
çalışanlarını "tesisinin çok güvenli olduğu"
hayali
atmosferi içine sokmuştur. Öyle ya... bu kadar sıkı
kuralları karşılayıp lisans almış bir santralın
güvenlikle ilgili bir sorunu bulunmaması gerekirdi.
TMI-2 sonrasında, bu yanlış algının çalışanlar arasında gereksiz bir özgüvene
ve tedbirsiliğe yol açmakta
olduğu anlaşılmıştır.
TMI-2 kazasıyla beraber, lisanslama kuruluşundaki
profesyonliğin ne kadar önemli olduğu da anlaşılmıştır. Kemeny
Komisyonu, 5 kişiden oluşan lisanslama komisyonun
kaldırılmasını, lisanslama kuruluşunun modernize
edilerek yeniden
yapılanmasını ve lisansma kararlarının bağımsızlığının
garanti altına alınmasını talep etmiştir. Lisanslama
otoritesi; operatör eğitimi, santral tasarımına, acil
durum planlaması gibi birçok alandaki yönetmeliklerini
baştan aşağı elden geçirmiş ve yenilemiştir.
TMI-2 kazası, acil
durum planlamasının önemini ortaya çıkartmıştır. Kaza
sonrasında, ABD'deki her nükleer santral için acil durum harekat planları üzerinde
çalışmaların yapılması gerekmiştir. Kaza sonrası
etkileri azaltma, çevre radyasyon seviyesini ve
santralin o anki durumunu izlemeye yönelik yeni sistem
ve ekipmanlar tasarıma eklenmiştir. Acil durumlarda lisansma otoritesi ile
hızlı ve etkin iletişim konuslarında geliştirmeler
yapılmıştır. Bu kaza sonrasında lisanslama otoritesi 24
saat boyunca hazırlda bekleyen bir destek merkezi
oluşturmuştur. Güvenlikle ilgili
önemli problemlerin erken teşhisi, gerekli veri ve
bilgilerin toplanması ve etkin bir şekilde
değerlendirilmesi, işletme tecrübelerinin hızlı bir
şekilde paylaşılması için tedbirler alınmaya
başlanmıştır.
Acil durum harekat planlarının belirli aralıklarla prova
edilmesi şartı getirilmiştir. Acil durum sırasında görev
alan bütün birimlerin bu tatbikatlara katılmaları
sağlanmaktadır.
Bu kazanın ardından, santralı işleten
firmanın performansı ve yönetim kalitesi
lisanslama otoritesi tarafından periyodik olarak
değerlendirilmekte, gözlemler, bulgular ve
kanaatlar periyodik olarak raporlanıp uygunsuzluklar
hakkında düzeltici
faaliyetler başlatılmaktadır. İlave denetim ve gözetime
ihtiyaç duyan nükleer santrallar için lisanslama
otoritesi tecrübeli personelini kullanarak santral
performans analizleri gerçekleştirmektedir.
Lisanslama otoritesi ayrıca yerel denetçi programları
başlatmıştır. Her santralda en az 2 adet denetçi
bulundurulmakta, santral faaliyetleri sürekli
denetlenmektedir.
TMI-2 sonrası, performans bazlı değerlendirmeler
yanısıra güvenlik bazlı değerlendirmelere de başlanmış,
santralın ciddi kazalara karşı kırılganlıklarını
belirlemek için risk analiz yöntemlerinin kullanılması
zorunlu hale gelmiştir. Lisanslama Otoritesi NRC'de; lisanslama gereklerinin
uygulanmasını sağlamakla yükümlü birim bağımsız bir ofis haline
getirilerek güçlendirilmiştir.
TMI-2 kazası ile beraber, nükleer
santral işleten kuruluşların işletme tecrübelerinin
paylaşıldığı bir platform oluşturulmasının ne derece
önemli olduğu anlaşılmıştır. Örneğin; TMI-2 kazası
sırasında rahatlatma vanası açılıp sonra mekanik bir
arıza nedeniyle kapanmamış, bunu operatörler çok geç
fark etmişti. Halbuki aynı durum diğer santrallarda daha
önce 11 kere gerçekleşmiştir. Tecrübe geri-bildirimi ve
bilgi paylaşımı olmadığından, bu konuyla ilgili genel bir
önlem alınması sağlanamamıştır. TMI-2 kazası ile beraber
santral işletmesi sırasında edinilen tecrübelerin
geri-bildirim
yoluyla tasarım ve işletme aşamalarında kullanılması
gerektiği ortaya çıkmıştır. Kazanın ardından, nükleer santral
işleten üretim şirketleri arasında sürdürülebilir büyük
bir bilgi paylaşımı programının oluşturması için
büyük çaba harcanmıştır. Santral İşletmesi ile ilgili
"Nükleer Enerji Enstitüsü (NEI)" adında bir enstitü
oluşturulmuştur. Bu enstitü tarafından lisanslama
konularına yönelik ortak sanayi yaklaşımları
geliştirilmektedir. Hatta, işletme ve lisanslama konularındaki
tecrübe paylaşımı ülkelerarası boyuta çıkartılmıştır.

Kazanın ardından, kötü kontrol odası
tasarımı, zayıf ergonomi, kötü gösterge tasarımı gibi
kontrol odasını ilgilendiren konular önem kazanmış,
kontrol odası tasarımının geliştirilmesi yönünde
çalışmalar gerçekleştirilmiştir. Kontrol odasındaki
düğmeler, göstergeler, alarmlar gibi birçok insan-makine
arayüzü bileşeni tasarımında önemli değişiklikler
gerçekleştirilmiş, yeni göstergeler eklenmiştir. Ayrıca
yedek kontrol odası ve güvenlik paneli kavramları ortaya
çıkmıştır. Bütün
önemli güvenlik verilerini toplanacağı 4 adet güvenlik
paneli tasarıma eklenmiştir. Tasarımdaki zayıflıklara karşıda
tedbirler alınmış, vana tasarımları geliştirilmiş, bütün
güvenlik vanaları elden geçirilmiştir.
TMI-2 kazası ile beraber, nükleer
sektörde LOCA (loss-off-coolant-accident), soğutucu suyu
kaybı kazasının önemli daha iyi anlaşılmış, kaza
analizlerinde LOCA durumu çok daha ciddiyetle
incelenmeye başlanmıştır. Yeni inşa edilen santrallar
LOCA'ya karşı çok daha sıkı testlerden
geçmektedir. Ayrıca operatör eğitimlerinde LOCA'ya karşı
hazırlıklı olunmasına özel bir önem verilmektedir.
TMI-2 kazası, nükleer olmayan türbin
odasında başlamış ve nükleer ada kısmını etkilemiştir.
TMI-2 kazasının ardından doğrudan nükleer reaktörle
alakalı olmayan yapı, sistem ve bileşenlere verilen önem
arttırılmıştır. Bu kaza sonrasında yangından korunma,
boru ve yedek besleme suyu sistemleri, koruma kabuğu
binası izolasyonu, vanalar, elektrik kesicileri gibi
bileşenlerin güvenilirliği gibi konularda santral
tasarımı baştan aşağıya gözden geçirilmiş ve ekipman
ihtiyacı detaylı bir şekilde analiz edilmiştir.
Kaza sonrası alınan derslerden bir
tanesi de bazı prosedürlerin kaza durumları için uygun
olmadığının, iş prosedürlerinin yetersiz bulunduğunun
ortaya çıkmasıdır. Kaza müdahale prosedürleri komple
değiştirilmiş, kapsamları
genişletilmiştir.
TMI-2 kazası ile beraber, halkla
ilişkilerin önemi daha iyi anlaşılmıştır. Yapılan basit
bir hatanın veya iyi niyetli bir yanlış
bilgilendirmenin, halkın güvenini bir daha hiç
değiştirilemeyecek seviyede olumsuz etkileyebildiği
görülmüştür. Bu kaza sonrasında; şeffaflık, halkın doğru
bilgilendirilmesi ve iletişim platformlarının
düzgün organize edilmesi gibi profesyonel halka
ilişkiler kavramları nükleer enerjinin ayrılmaz bir
parçası haline gelmiştir.
Bugüne Taşınan Dersler — TMI-2'den Sonra Ne Değişti?
- İnsan faktörleri: Operatörün gerçek durumu anlayabilmesi için kontrol odası, alarm sistemi, göstergeler ve prosedürler birlikte tasarlanmalıdır.
- Eğitim: Normal işletmenin yanında arıza, küçük kırılmalı LOCA, çoklu arıza ve karmaşık olay dizileri simülatörlerde çalışılmalıdır.
- Güvenlik kültürü: Üretim hedefleri hiçbir koşulda güvenlik kararlarının önüne geçmemelidir.
- İşletme deneyimi: Bir santraldaki olay, diğer santrallar için erken uyarı kabul edilerek sistematik biçimde paylaşılmalıdır.
- Düzenleyici bağımsızlık: Lisanslama ve denetim, yalnızca kural uygunluğunu değil, gerçek güvenlik performansını da değerlendirmelidir.
- Acil durum hazırlığı: Teknik müdahale, ölçüm, haberleşme, kamu bilgilendirmesi ve tatbikatlar tek bir bütün olarak yönetilmelidir.
- Derinlemesine savunma: Tek bir ekipmanın arızalanması veya tek bir insan hatası, diğer güvenlik katmanlarının da kaybedilmesine izin vermemelidir.
En Önemli Sonuç
TMI-2, “İnsan hata yaptı” denilerek kapatılabilecek bir kaza değildir. İnsanların hata yapmasına yol açan veya hatanın sonuçlarını ağırlaştıran tasarım kararları, göstergeler, prosedürler, eğitim, organizasyon, bakım uygulamaları ve düzenleyici yaklaşım birlikte değerlendirilmelidir.
Modern nükleer güvenlikte amaç yalnızca “hatasız insan” yetiştirmek değil, insanın kaçınılmaz hatalarını kazaya dönüştürmeyecek bir sistem tasarlamaktır.
TMI-2 Kazası İle İlgili Bilgileri Derleyen
Ve Yukarıdaki Dokümanı Hazırlayan: BENAN BAŞOĞLU
Güncel ve Teknik Kaynaklar